Детский психиатр говорит

Пятничное #фильмы #творчество. Готовил обзор одного художественного произведения, которое за одну неделю, независимо друг от друга, посоветовали мне два подростка. Произведение оказалось слишком большим, чтобы осилить и осмыслить его быстро, а делать это некачественно не хотелось. Поэтому решил провести ревью раздела с добавлением всего в FAQ и навигацию. Фильм “Десять с половиной” — про травму, трудное детство и значимого взрослого. Обязателен к просмотру всем, кто встречает детей с опытом сиротства. Книга “Мальчик, которого растили как собаку” — must-read для детских психиатров. Зарисовки про судьбы маленьких людей глазами доктора. Фильм “Тронутые” — с юмором про приключения молодых взрослых (старших подростков?) с ментальными расстройствами. Фильм “Бабадук” — небанальный ужастик, поднимающий ряд тем, связанных с ментальными расстройствами. Фильм “Резня” — диалоговый фильм Романа Полански о том, как якобы взрослые решают конфликт детей. Фильм “Лука” — анимационный фильм про взросление, подростковый возраст и отделение от семьи. Фильм “Развод в большом городе” — про шестилетнюю девочку в ситуации развода родителей. Фильм “Восьмой класс” — про сложности взросления, соблазны и драмы восьмиклассницы. Фильм “Королевство полной луны” — тёплый, ламповый фильм про любовь и приключения ранних подростков с восхитительным саундтреком. Фильм “Лабиринт Фавна” — сказка Гильермо дель Торо о силе внутреннего психического ребёнка. Фильм “Доктор” — современное российское кино, точно отражающее социальную драму детского психиатра провинциального города и в целом детскую психиатрию в РФ. Фильм “Жутко громко и запредельно близко” — множество тем вокруг “хрупкого” детского ментального здоровья, горевания, с превосходной игрой юного актёра, которая заставляет уходить сердце в пятки. Фильм “Шестое чувство” — триллер М. Найта Шьямалана про чувства специалиста, который “не смог помочь пациенту”. Фильм “Клуб Зеро” — атмосферная драма о РПП, безумии, подростках и радикализме. Фильм “Что-то не так с Кевином” — о школьной стрельбе, зле и материнстве. Фильм «Двенадцатилетние» — про двенадцатилетних людей, которые уже взрослые, и про взрослых людей, которые иногда ведут себя как дети. Фильм “Маленький Николя” — семейное кино из Франции о приключениях мальчишек из начальной школы. Фильм “Проект Флорида” — социальная драма о трудном, но всё-таки детстве шестилетней девочки и её взрослых. Фильмы про Петрова и Васечкина — известный советский фильм про приключения двух друзей! ⭕️ Здесь Навигация и FAQ канала.

Презентация “ПИТ или НЕ ПИТ? Вот в чем вопрос!” со вчерашнего выступления! Спасибо Психиатр Онлайн за организацию конференции! Ещё раз главная мысль:

ПИТ — это диагноз или синдром, как ангина или депрессия? — ❌ Нет! ПИТ — это симптом, как кашель или температура? — ✅ Да!

В презентации на последних слайдах добавил ссылки на литературу с описанием. В канале про ПИТ писал: 1 | 2 | 3 | 4 | 5 PS Одна из контраргументаций, которая на самом деле не является контраргументацией к моему мнению о ПИТ, была следующей: “В Австралии в клинических рекомендациях по РАС признали профиль ПИТ.” Мой ответ: Прошу прощения, я не осветил эту часть. Первое — читайте оригинал. Посмотрите, в каком контексте там упоминается ПИТ (про контекст не буду комментировать). Там действительно есть строчка: Pathological (or extreme) demand avoidance refers to a set of characteristics that can co-occur with autism and is recognised as a behavioural profile within autism. Или: Патологическое (или экстремальное) избегание требований относится к набору характеристик, которые могут сопутствовать аутизму, и признаётся поведенческим профилем в рамках аутизма. Теперь внимание, вопрос: Что такое профиль? А что такое поведенческий профиль аутизма? Вероятно, это просто совокупность поведенческих характеристик. Следует ли из этого напрямую, что эта совокупность характеристик является диагнозом или синдромом? Не следует! Все наши данные говорят, что это симптом! “Кашель!”

💊 Цитохромы — продолжаем знакомство. Два важных практических факта. В прошлый раз мы бегло познакомились с цитохромами или CYP450 и узнали, что они делают с лекарствами в организме. Сегодня обсудим два исключительно важных практических факта про цитохромы. ❗️ Факт первый:

Мы изначально немного разные, поэтому активность CYP450 у нас может быть немного разной.

В этой переведённой статье как раз обсуждается этот вопрос касательно препарата атомоксетин. Оказывается, ответ на препарат будет зависеть от того, какой вы метаболизатор (насколько быстрый “помогальщик” ваш CYP450):

Плохой/медленный метаболизатор (poor metabolizers) => у вас будет много "Лекарства, которое попало в организм (далее ЛКПО)" и мало "Изменённого ЛКПО (далее ЛКПО+)" # ваш P450 медленно переводит лекарство из одной формы в другую.

Очень хороший/быстрый метаболизатор (extensive metabolizers) => у вас будет мало "ЛКПО" и много "ЛКПО+" # ваш P450 очень быстро переводит лекарство из одной формы в другую.

В результате, в случае атомоксетина, по данным статьи, получается следующее:

Плохие/медленные метаболизаторы (в статье говорится про средних, но будем использовать "относительную" терминологию) => хороший эффект от препарата, но больше побочек. 

Очень хороший/быстрый метаболизатор => плохой ответ на препарат (не так эффективен), меньше побочек.

Практическое применение этих знаний в РФ: В теории можно пойти двумя путями: 1️⃣ Сделать генетический анализ до назначения лекарства на полиморфизм* CYP450, важного для конкретного лекарства, узнать, какой метаболизатор человек, и на этом основании подбирать дозу препарата. 2️⃣ Дать препарат и измерить его концентрацию в крови, чтобы определить, медленный/средний/быстрый метаболизатор, и на этом основании подбирать дозу препарата. * Полиморфизм — в генетике (упрощённо) это то, какой вариант гена имеет конкретный человек. На практике обычно делается следующим образом: Поскольку теоретические пути труднодоступны и/или дороги, мы назначаем препарат, оцениваем результат и принимаем решение клинически (в зависимости от симптоматики). ❗️ Факт второй: На активность CYP450 влияет не только ваш генетический вариант, данный от природы, но и другие вещества, которые попадают в ваш организм: лекарства и не только. Пример, не про лекарства:

Если вы кофеман и пьёте антидепрессант флувоксамин (ТМ Феварин или Рокона), эффект от той же дозы кофе будет намного сильнее: “Паша стирает обычным порошком пьёт десять чашек кофе в день, а Саша новую До… пьёт Феварин и две чашки кофе. Ребят колбасит одинаково, так если нет разницы, зачем…?”

Конечно же, всё то же самое может происходить в случае не только с лекарствами и кофе, но и с комбинацией нескольких лекарств. В этом плане особенно примечательны следующие препараты:

Карбамазепин Флувоксамин Флуоксетин и другие…

Эти препараты могут назначаться совместно с другими, но при этом всегда нужно проверять, как они взаимодействуют, и стараться максимально избегать сильных взаимодействий. Это несколько меняет практику, например:

Если у ребёнка СДВГ, и я планирую в какой-то момент назначить атомоксетин, но сейчас главная проблема — это его истерики и раздражительность, и я хочу назначить антидепрессант, я, скорее всего, не буду назначать флуоксетин. PS: на всё, конечно, бывают исключения.

На этом наше базовое знакомство с цитохромами завершено. Спасибо за внимание! Если вам нравится тематика поста, пожалуйста, ставьте лайк — это помогает мне понять, о чём нужно писать больше. ⭕️ Здесь Навигация и FAQ канала.

Сохраните в календаре! — четверг, 19 сентября, 20:00 МСК. Я участвую в конференции «Поехали»’24! «Поехали»’24 — конференция, которую организуют неравнодушные коллеги, и которая собрала солидное количество небезызвестных участников. У меня на разогреве Передо мной выступят Елизавета Мешкова с докладом о депрессиях у детей и Марина Гармаш с темой БАР у детей. А я представлю доклад:

ПИТ или не ПИТ? Вот в чем вопрос!

Ещё раз обсудим Патологическое избегание требований. Разберём по косточкам, покритикуем… ➡️ Регистрация тут. ⬅️

💊 Цитохромы — приветствуем важных ребят! О них стоит знать, если ребёнок (да и взрослый тоже) принимает какие-либо препараты. Кто такие цитохромы и чем они занимаются? Цитохромы — это белкИ, которые выполняют определённые функции в организме, но для нас особенно важна отдельная их группа/клан/семья:

Цитохромы P450 (далее CYP450 или P450) — это общее название семейства очень важных для нас ферментов*. *Ферменты — это такие ребята-помогальщики. Представьте, вам нужно получить какую-то справку в какой-нибудь структуре, для этого надо заполнить 100500 заявлений и отстоять столько же очередей, да к тому же каждую очередь нужно занимать в 5 утра, чтобы пройти, если повезёт, к 12:30 (до обеда, который в 13:00). Но можно облегчить вашу участь — добрые люди, за разумный ценник, значительно ускорят этот процесс. Ферменты делают примерно то же самое, только не с бюрократическими институтами, а с химическими реакциями.

В общем, клан CYP450 как раз и является кланом-помогальщиком в те моменты, когда человек принимает лекарство, и его нужно как-то обработать в организме. Лекарство, попадая в организм человека, обрабатывается, и в этом участвует P450, процесс примерно такой:

"Лекарство, которое попало в организм (далее ЛКПО)" + CYP450 = "ЛКПО" + "Изменённое ЛКПО (далее ЛКПО+)"

На картинках ⬆️ поста вы можете увидеть, какие ЛКПО+ получаются из двух относительно известных психиатрических лекарств: рисперидона и арипипразола. Зачем это вообще знать? ЛКПО и ЛКПО+ могут действовать несколько по-разному. Например:

"ЛКПО" => Бодрит и веселит, хочется сразу сесть и делать домашку по русскому языку.

"ЛКПО+" => Домашку делать хочется, но что-то прям грустно — почему её так много? Ненавижу русский!

Это просто пример, но он в какой-то степени отражает суть того, что происходит на самом деле. Есть ещё нюанс: в среднем по популяции CYP450 без других факторов действует одинаково:

"ЛКПО" + CYP450 = через три часа: "ЛКПО в организме 50%" + "ЛКПО+ в организме 50%"

через пять часов: "ЛКПО в организме 25%" + "ЛКПО+ в организме 75%"

Однако, если бы у всех и всегда всё было одинаково, вероятно, эти цитохромы нас не так бы интересовали. В среду обсудим два практических факта про цитохромы. Оставайтесь на связи! Дисклеймер: Я не являюсь фармакологом и стараюсь объяснять на максимально простом уровне. Если вам кажется, что уровень упрощения чрезмерно посягает на истину, добро пожаловать в комментарии — буду рад вашему аргументированному возражению! Если вам нравится тематика поста, пожалуйста, ставьте лайк — это помогает мне понять, о чём нужно писать больше. ⭕️ Здесь Навигация и FAQ канала.

К посту ⬇️ PS: Есть один технический вопрос для знатоков Телеграма.

Вдруг кто сможет ответить или подскажет, где искать ответ. В какой-то момент осознал, что использование блоков кода в ТГ позволяет сделать часть текста визуально понятнее, так как ТГ сам подсвечивает синтаксис, что позволяет расставить акценты. Однако “нет-нет, да что-то идёт не так”. Например, здесь картинка вынесена отдельным постом, потому что когда писал под картинкой, ТГ не везде в блоках кода подсвечивал синтаксис. Ну и в целом, эта функция периодически барахлит, даже в постах без картинок…

Спасибо!

Фильмы про “Петрова и Васечкина” Сегодня пятница, тринадцатое (день Тамплиеров?), но обойдемся без суеверий. Вот фильм для 100% семейного просмотра, в том числе о рыцарях (говорят, надо обязательно в этот день собираться всем членам семьи в одном месте, а иначе… 🙄). Скорее всего, вы его уже когда-то смотрели — он невероятно смешной. Проверено, в том числе на современных детях! В нём две части: просто приключения и каникулы. Я смотрел его в детстве, пересматривал, когда стал старше, и всегда было очень смешно. Одна из моих любимых сцен, где Софико Чиаурели играет бабушку и объясняет Петрову и Васечкину суть мужского и женского:

Ах, домашние заботы, Пусть не видно им предела, Это женская работа — Не мужское это дело! Лишь была бы острой сабля, Лишь бы конь других резвее. А семье построить саклю Женщина сама сумеет! Пусть мужчины отдохнут. Лёгкий повседневный труд — Это наш удел! Это наш удел! … Чтоб кормить семью и мужа, Надо действовать умело. Тут подход особый нужен — Не мужское это дело. Ждет мужчину подвиг где-то — Вечно он спешит куда-то. Ну, а женщина с рассвета Не присядет до заката. ... Масса есть у нас причин, Чтобы поберечь мужчин Для серьезных дел, настоящих дел!

А вы смотрели фильм? Какие у вас любимые сцены? В общем, сегодня не будет “заумных” рассуждений про фильм, просто время веселья! Ну и пятница, тринадцатое, всё-таки, мне саблю точить надо… 🙄 Картинка для постера взята отсюда. ⭕️ Здесь Навигация и FAQ канала.

Старею… Говорим с подростком (П.) про его голоса в голове, пытаюсь выяснить больше о характере этих голосов.

Я: Смотри, а какие они? П.: Там разные, но в одних условиях они отличаются громкостью от тех, что в других условиях. Я: То есть если бы мы поставили их на магнитофоне, они бы различались только громкостью? П.: ??? Я: Ты ведь знаешь, что такое магнитофон? П.: Нет.

Ведь только недавно были магнитофоны!

Депрессия в младшем школьном возрасте Она вполне может быть в этом возрасте. Раньше мы говорили про депрессию у подростков (часть первая и часть вторая) и депрессию у дошкольников. Традиционные мифы про депрессию младших школьников выглядят так:

#1 Да ну бросьте, зачем им вообще грустить? У них же весёлая жизнь. #2 Какая у него депрессия? Он же веселится с друзьями! #3 Депрессия? И что, теперь лекарствами травить? #… и так далее.

А как на самом деле? — Распространённость! По данным отчёта Центров по контролю и профилактике заболеваний США (CDC):

Среди детей 6-11 лет у 1,4% в данный момент депрессия, а у 2,3% детей этой возрастной группы когда-либо была депрессия.

Как распознать? Смотрите симптомы на картинке к посту. У младших школьников они в целом такие же, с небольшими вариациями, обусловленными возрастом. Например: 〰️ Депрессивное настроение у ребёнка не значит, что он вообще никогда не улыбается и не веселится >>> это значит, что он (а) улыбается/веселится меньше, чем его сверстники, и/или (б) улыбается/веселится меньше, чем он сам какое-то время назад. 〰️ Утомляемость, усталость не означают, что ребёнок только лежит (хотя и такое бывает) >>> это может выглядеть так, что он больше устаёт, отказывается от прогулок и т.д. 〰️ Суицидальные мысли могут проявляться, например, как фразы: “Лучше бы меня не рожали!” 〰️ И так далее… Что делать? 〰️ Идти к психиатру и разбираться вместе с ним! 〰️ В идеале вы обсудите с психиатром план действий (маршрут, как его называют) и решите: (а) нужны ли лекарства (если потребуются, то это будут антидепрессанты группы СИОЗС, а не фуфломицины); (б) если лекарства пока не нужны, или в дополнение к ним, обсудите, какие вмешательства ещё целесообразны (работа с психологом, уменьшение секций и т.д.). Я решил писать как можно более кратко, иначе это читают только самые вовлечённые. Могу рассказать ещё много чего про депрессию у младших школьников >>> если у вас есть вопросы по посту — добро пожаловать в комментарии. Ваши вопросы могут стать основой для нового поста! Пожалуйста, не забывайте про лайк, если пост вам понравился или был близок, это помогает мне понять, о чём писать больше. ⭕️ Здесь Навигация и FAQ канала.

“Хороший” психиатр. Выработка маршрута, рассуждения. Горькая правда. В продолжение вчерашнего поста про выработку маршрута, я попытаюсь оправдаться объяснить, почему сам делаю всё описанное мною лишь частично и что собираюсь делать в связи с этим. Напоминание по сокращениям: 〰️ ПР_1 — любая проблема, с которой человек пришел к психиатру. 〰️ ЛЕК_1 — лекарство, назначенное психиатром. 〰️ ВМЕШ_1 — вмешательство, назначенное психиатром. Это может быть как работа с психологом в каком-то подходе, так и, например, дополнительный выходной посреди учебной недели. Горькая правда — почему же психиатры не составляют с семьёй маршрут действий? 1️⃣ Сложность первая — нужно больше времени! 〰️ Я тоже редко за один приём могу разработать такой маршрут и объяснить его семье. 〰️ Он (маршрут) конечно же есть у меня в голове (одно из самых ненадежных мест для хранения информации), но для того чтобы рассказать его семье, может понадобиться ещё некоторое количество встреч, которых зачастую просто нет. 2️⃣ Сложность вторая — сложность самой ситуации! Представим себе несколько важных нюансов: 〰️ Помимо ПР_1 у человека есть ещё ПР_2 и ПР_3. Для психиатрии коморбидность (сразу несколько диагнозов) — не исключение, а скорее правило. Поэтому наш алгоритм усложняется. 〰️ 〰️ Нужно постоянно следить за тем, какая проблема актуальна и с какой мы работаем. Может возникнуть ситуация, когда ЛЕК_1 помогает при ПР_1, но ухудшает ПР_2. 〰️ Дальше может оказаться, что вмешательство ВМЕШ_1 недоступно семье по финансовым соображениям или недоступно в их городе. 〰️ И т.д Попробуем схематично описать это с логическими операторами в Python:

if ЛЕК_1 == работает полностью для ПР_1 and ЛЕК_1 == семья может позволить себе покупать and ПР_1 > (ПР_2 и ПР_3) (значит нам всё ещё важно работать над ПР_1) and ЛЕК_1 == нормально переносится and так до бесконечности: # оператор and означает, что все условия, которые он разделяет, должны быть верны
 print("Молодцы, следите за тем-то и тем-то, через 12 месяцев приходите")

Получается очень сложно! И это при том, что я ещё не упомянул про SMART, цикл Деминга и многие-многие другие фишки и инструменты! Выводы и некоторые мысли по дальнейшим действиям: 1️⃣ Для тех, кто идёт к психиатру: 〰️ Обычно (хочется верить) врачи знают гораздо больше, чем могут сообщить. В том числе у них в голове есть (и должна быть) примерный маршрут действий: что делать, если лекарство подойдёт или не подойдёт, а также в целом про дальнейшие шаги. 〰️ Сейчас не существует простого способа рассказать вам о маршруте, помимо того чтобы потратить время приёма на его разработку и согласование. 〰️ Если вам интересен маршрут, спрашивайте о нём! Скорее всего, врач сможет рассказать, но для этого нужно отдельное время и отдельный приём, это не то, о чём можно узнать за две минуты перед выходом из кабинета. 2️⃣ Для себя: 〰️ Нужно больше говорить о маршруте с семьями, которые ко мне приходят. Хотя бы в формате: “мы можем заняться выработкой маршрута”. 〰️ Надо подумать, как это можно автоматизировать. Конечно же, делать это надо с использованием вспомогательного ПО. ❓ Вам хотелось бы, чтобы при посещении психиатра с вами разрабатывали такой маршрут? А если для этого потребуется дополнительная встреча с врачом, на которой не будет непосредственных рекомендаций типа “принимайте лекарства А и Б”? В следующих постах серии #система поговорим о SMART, цикле Деминга (PDCA) в психиатрии и других аспектах. Если вам нравится тематика, пожалуйста, ставьте лайк — это позволяет мне понять, о чём нужно писать больше. ⭕️ Здесь Навигация и FAQ канала.