Pirogov Neuro

Glioma Signaling by Jolanta Barańska Second Edition 2020

Больной ыполнена операция: костно-пластическая трепанация в лобно-височно-теменной области слева, микрохирургическое удаление объемных образований левых височной, теменной и затылочной долей головного мозга с использованием интраоперационной нейронавигации, под нейрофизиологическим, ультрасонографичеким и контролем метаболической навигации. Время операции 6,5 часов. (операционная бригада: Зуев А.А., Димерцев А.В., Пеков Ж.Ж., Турабеков Н.Н., Жихарь Т.В., Корябочкин А.О., Вобликова О.М). Во время операции с помощью нейрофизиологического мониторинга удалось откартировать дигательные зоны коры и пирамидный тракт и остановить резекцию в 2 мм от этих зон. С речевыми трактами работали по данным трактографии и анатомии. Опухоли удалось удалить на 99%. Гистологическое заключение – опухоль в теменной и затылочной долях - глиобластома WHO grade 4 NOS, Ki67 до 33%, в височной – диффузная астроцитома WHO g2. Генетические исследования еще в работе. Послеоперационный МР-контроль головного мозга - признаков внутричерепных гематом, очагов ишемии головного мозга, остаточной ткани опухоли в области зон хирургического вмешательства не выявлено В послеоперационном периоде у пациентки временно наросла неловкость в правых конечностях, речевые нарушения остались на прежнем уровне. На фоне консервативного лечения и ребилитационных мероприятий движения восстановились до дооперационного уровня, речевой контакт улучшился. Пациентка была выписана на 6 сутки для продолжения химио-лучевого лечения. #neurosurgery #neuro #brainsurgery #braintumor #awakesurgery #нейрохирургия #нейро #операциянамозге #опухольмозга #нейрохирург #neurosurgeon #зуев #zuev #эпилепсия #хирургияэпилепсии #skullbase #skullbasesurgery #endoscopy #endoneurosurgery #основаниечерепа #сирингомиелия #аномалиякиари #киари #лечениесирингомиелии #syringomyelia #грыжадиска #операциянапозвоночнике #хирургияпозвоночника #центрпирогова #пироговскийцентр

К сожалению, биология опухолей головного мозга нам до конца не понятна, и некоторые из них вылечить сегодня невозможно. Так же как и невозможно предсказать в каком направлении будет расти та или иная опухоль, почему некоторые из них одиночные, а некоторые множественные и т.д. Сегодня хочу рассказать про случай успешного лечения глиальной опухоли, состоящей из 3-х узлов, расположенной в доминантном полушарии. Вроде бы ничего странного, если речь идет об образованиях одной гистологической структуры. Я видел множественные глиобластомы, множественные доброкачественные глиомы, но первый раз столкнулся с сочетанием доброй и злой опухоли. Девушка 30 лет обратилась к нам заочно с жалобами на периодическую головную боль, чувство неловкости в правых конечностях, нарушение походки, нарушения речи по типу смешанной афазии. Со слов родственников, головная боль беспокоит в течение 5 лет. Проводимая консервативная терапия - без выраженного эффекта. Настоящее ухудшение произошло около 5 месяцев назад, когда развилась слабость в правой руке, в связи с чем проведена МСКТ головного мозга, при которой выявлено 2 гиподенсивных очага в левых височной и теменных долях. По данным МРТ головного мозга выявлены объемные образования в левых теменной и височных долях. Учитывая мультифокальный характер образования, доктора по месту жительства решили провести биопсию образований. Через 2 месяца пациентке была выполнена биопсия объемного образования левой височной доли (гистологическое заключение - астроцитома grade 2 NOS, Ki67 20%) и биопсия объемного образования левой теменной доли (гистологическое заключение - астроцитома grade 3 NOS, Ki67 20%). По результатам гистологического исследования и учитывая большие размеры опухолей, операцию опять не предложили и отправили больную на химиотерапию. В тоже время, онкологи от проведения химиотерапии отказались, учитывая объемы опухолей. Состояние больной прогрессивно ухудшалось, нарослла слабость в конечностях и появились нарушения речи. В этот момент родственники больной приехали к нам на консультацию, и мы приняли решение провести операцию. При МРТ головного мозга с контрастированием - выявлено объемное образование левой теменной доли, размером 5,7х4,7х6,9см с кольцевидным накоплением КВ (очень похожее на глиобластому); объемное образование левой височной доли, размером 3,8х3,1х4,9 не накапливающее КВ (по типу диффузной астроцитомы); объемное образование левой затылочной доли, размером до 1,4см накапливающее контрастное вещество. Дислокация срединных структур до 14 мм вправо. Височно-тенториальное вклинение. При трактографии проводящих путей белого вещества - дугообразный тракт проходит по нижней и медиальной границе опухоли, частично расположен в ее структуре, грубо деформирован; кортикоспинальный тракт в области прецентральной извилины смещен кпереди и латерально, проходит в области лучистого венца по передней границе опухоли, в области внутренней капсулы грубо смещен медиально и проходит по медиальной границе опухоли; нижний продольный пучок восстанавливается единичными волокнами из образования, расположенного в полисе височной доли, проходит по нижне-медиальной границе образования в теменной доле; лобно-затылочный пучок восстанавливается единичными волокнами, проходит по медиальной границе опухоли В неврологическом статусе - сознание ясное, ориентирована, критика к своему состоянию снижена. Элементы комбинированной афазии (преимущественные нарушения называния предметов). Зрачки OS=OD, правосторонняя гетеронимная гемианопсия, фотореакция и корнеальные рефлексы живые. Парез отводящего нерва справа, сходящееся косоглазие. Учитывая выраженные речевые нарушения и невозможность лингвистического тестирования, от интраоперационного пробуждения пациентки принято решение воздержаться.

Ни для кого не секрет, что в лечении сложных пациентов с фармакорезистентной эпилепсией мы используем методику инвазивного ЭЭГ мониторинга (стереоЭЭГ). Суть ее состоит в имплантации тонких электродов в ткань головного мозга, через которые потом производится запись электрической активности коры мозга. Метод позволяет зарегистрировать зону начала эпилептического приступа (цель хирурга) и понять как дальше эта активность распространяется по мозгу. Около 4 лет назад мы внедрили в практику миниинвазивный метод радиочастотной деструкции эпилептогенной зоны, через установленные электроды, что позволят часть больных избавить от приступов и от большой операции по удалению эпилептогенной зоны. Более подробно о методике мы говорили на конференции ЭПИЛЕПСИЯ 2022 Сегодня покажу пример использования данной методики. Пациент Х., 18 лет обратился с жалобами на периодические судорожные приступы. Со слов, дебют болезни произошел в возрасте 9 лет, когда стали развиваться периодические судорожные пароксизмы. Начат подбор антиэпилептической терапии, на фоне которой сохранялась ремиссия до июня 2017 года. Срыв ремиссии произошел на фоне отмены антиэпилептической терапии. Клинически эпизоды характеризовались утратой осознанности, гипермоторным компонентом. Несмотря на подбор антиэпилептической терапии пароксизмы развивались ежедневно. В 2021 году в одном из стационаров выполнена имплантация внутричерепных 8-ми контактных электродов "grid" в оба полушария головного мозга. При записи с электродов, расположенных на коре правой височной доли зарегистрирована "медленноволновая и пароксизмальная эпиактивность". Данные не предоставлены. В 2021 году в той же больнице пациенту была выполнена операция: правосторонняя височная лобэктомия, амигадологиппокампэктомия. На вторые сутки после операции произошло возобновление пароксизмов до 2-х раз в день. Нас смутил тот факт, что для височной эпилепсии нехарактерны гипермоторные приступы, поэтому больной был тщательно обследован в нашей лаборатории. При МРТ головного мозга - состояние после резекции полюса правой височной доли, амигадолэктомии справа, четкой эпилептогенной структурной патологии не выявлено. При 2-х суточном видео-ЭЭГ мониторинге - за время проведения исследования зарегистрировано несколько приступов сэпилептиформной активностью в правой лобно-височной области. Учитывая отсутствие стурктурной патологии при МРТ головного мозга, а также отсутствие четкой зоны инициации приступов по данным видео-ЭЭГ мониторинга для верификации эпилептогенной зоны пациенту была выполнена операция робот-ассистированная установка 9 инвазивных глубинных стерео ЭЭГ электродов в правые височную и теменную доли, левую височную долю. В течение 6-суток проводился хронический инвазивный стерео-ЭЭГ мониторинг, при котором зарегистрировано 4 гипомоторных фокальных эпилептических приступа, начало иктального паттерна характеризовалось появлением низкоамплитудной быстроволновой активности в латеральных отделах правой лобной доли в средней лобной извилине под контактами электрода: CR 4-5, 5-6, 6-7, 7-8 (см видео). При стимуляции электрода CR 4-5, 5-6, 6-7, 7-8 контактов отмечено развитие паттерна эпилептического приступа, что свидетельствует о нахождении электрода в эпилептогенной зоне. Учитывая, что электрод находился непосредственно в зоне начала приступа было принято решение провести радиочастотную деструкцию через этот электрод. После проведения процедуры деструкции электроды удалены и выполнен МР контроль – выявлены зоны разрушения коры в пределах верней лобной борозды. На следующий день пациент выписан из стационара. За данным больным мы наблюдаем уже 1,5 года, с момента радиочастотной деструкции приступов у него не было.