Заметки детского врача

Пост для закрепа. Кто я и как попасть ко мне на консультацию. Меня зовут Сергей Бутрий, я педиатр. Закончил Ивановскую медицинскую академию в 2009 году, работал врачом общей практики в деревне в ивановской области, потом педиатром в клинике Медис Иваново, потом главным врачом в клинике Рассвет Москва, педиатром в клинике ДокДети Москва. В 2024 году я развелся, женился второй раз и переехал в Москву. Но после угроз и ареста мы были вынуждены уехать из России, и теперь живем в Грузии. Я веду блог о педиатрии с марта 2017 года. Стараюсь писать на актуальные темы, давать памятки по лечению частых детских болезней, ссылаться на интересные околомедицинские проекты, поддерживать информационные и просветительские акции и повышать медицинскую грамотность родителей и коллег. Мой блог никогда не содержал и не содержит рекламы, если я поддерживаю какой-то проект или блог - то делаю это потому что действительно считаю его заслуживающим внимания моих подписчиков, и не получаю за это денег. Также я веду платные вебинары на разные педиатрические темы, интересные как детским врачам, так и родителям. К ним я готовлюсь еще тщательнее чем при публикации обычных постов. https://academy.docmed.ru/butriy Еще я написал три книги для родителей, первая и вторая вышли в 2018-2019 гг, а третья готовится к печати. Сейчас я живу в Тбилиси и веду прием в клинике Чайка. Записаться ко мне на прием можно тут: https://chaika.ge/doctors/butrii-sergei Мои дистанционные консультации (как видео, так и текстовые) доступны в клинике Экспресс-доктор: https://express.doctor/ru/doctors/160502?utm_source=docref&utm_medium=referral&utm_campaign=67 Также для получения текстовой консультации можно просто написать мне в личку в той соцсети, в которой вы меня читаете (спам-ящик регулярно проверяю).

Провел вебинар по неинфекционным сыпям в педиатрии. Очень волновался - это был несколько авантюрный эксперимент, успеть уложить почти всю детскую дерматологию в два-три часа разговора и 1260 слайдов. Не было заготовленного плана на лекцию, был чистый экспромт: копал не вглубь а вширь, старался дать самые азы, лайфхаки и интересные примеры из практики по каждому диагнозу, а кому мало и нужно подробнее - по QR-коду вот пожалуйста статья об этом диагнозе. Но волновался зря - в итоге получилось очень классно, и сам доволен и отзывы пока только положительные. Количество слушателей превысило вместимость Zoom, но даже техническую накладку решили быстро и все в итоге вышло хорошо. Теперь делаю вебинар по инфекционным сыпям, как первоначально кожным болезням, так и по инфекционным болезням имеющим кожные проявления. Должно быть не менее интересно и познавательно. Вебинар проведем 16 октября (в среду) вечером. Приходите, разомнем мозги)) https://academy.docmed.ru/butriy https://t.me/docmed_universe/1108

О, какую ссылку на результаты опроса мне прислали https://medvestnik.ru/content/news/Kajdyi-desyatyi-rossiyanin-podpisalsya-hotya-by-na-odnogo-vracha-blogera.html Обнаружил себя в весьма разношерстной компании)) Журналисты периодически задают мне вопрос, почему в России настолько популярны медицинские блоги? Я полагаю что из-за крайне низкого доверия к отечественной медицинской системе в целом (викарная гипертрофия, если хотите). Пойти в поликлинику не за формальной справкой, а вот прям с серьезной проблемой здоровья, требующей диагностического поиска и подбора оптимальной схемы лечения - давно уже считается дурным тоном, надо непременно искать "хорошего врача" по знакомым (что бы те в это понятие ни вкладывали), или хотя бы начать с частного центра, а дальше как пойдет. Это связано не только с распространенными представлениями о невысокой квалификацией "бесплатных" врачей и их низкими навыками коммуникации, но и с мучительно инертной, а часто и унизительной бюрократией в системе ОМС. Многие пациенты в своем недоверии идут дальше, и по своей проблеме собирают мнение 3-5 врачей (платного, бесплатного, найденного через знакомых, рандомного, и в поликлинике по прописке), а потом пытаются из полученного ассортимента назначений выбрать самые часто встречающиеся, и/или вычислить некое "среднее арифметическое". Подписки на блогеров и гугление своих симптомов - не отдельное явление, это лишь продолжение этого тренда всеобщего недоверия, так мне кажется. Я очень хочу чтобы информированность людей о медицине росла, чтобы люди (в том числе читая качественные медицинские блоги) занимались профилактикой болезней, избавлялись бы от вредных привычек, а если заболеют - меньше тревожились бы и лучше понимали возможности и логику современной медицины. И все же помните, что самолечение по справочнику - чревато смертью от опечатки (с) Окончательное решение о лечении - за тем врачом, который пишет вам назначения, со своей подписью и печатями, и отвечает за эти назначения своей репутацией, свободой и головой. PS Спасибо за такой высокий процент доверия ко мне от подписчиков, это очень приятно и ответственно. Постараюсь держать высокую планку и дальше.

Гамма-глутамилтрансфераза (ГГТ) расположена на мембране клеток с высокой секреторной или абсорбционной активностью, более распространена в печени, почках, поджелудочной железе, кишечнике и простате, но не в костях. Ее активность может быть полезна для определения того, вызвано ли повышение уровня щелочной фосфатазы печеночным или костным происхождением. Высокие уровни ЩФ в сочетании с повышенным уровнем ГГТ указывают на холестатические расстройства с гепатобилиарным поражением (например, первичный склерозирующий холангит) 3) Анализы на функцию печени Печень синтезирует как альбумин, так и многие факторы свертывания крови, необходимые для поддержания нормального протромбинового времени (показатель, известный также как Международное нормализованное отношение, или МНО). Таким образом, сывороточный альбумин и МНО являются важными тестами при оценке функции печени, хотя и не являются специфическими для печени. Период полураспада сывороточного альбумина составляет около 19–21 дней, тогда как период полураспада факторов свертывания крови может быть менее 1 дня, поэтому эти тесты, наряду с результатами физикального обследования, можно использовать для оценки как острых, так и хронических нарушений функции печени. § Теперь по тактике. Нередко повышение трансаминаз, тем более легкое (не более чем в 5 раз превышающее верхний рефференс), проходит само за несколько недель/месяцев, и причина его остается невыясненной. На это мы рассчитываем и надеемся, но обязаны все же своевременно проверять на опасные причины повышения этих показателей, а именно: см таблицу в первом слайде под постом. Я перевел ее гугл-переводчиком, он справился хорошо, кроме “ДИЛИ” (имеется в виду DILI, Drug-induced liver injury, или по-русски, лекарственный гепатит). Весь этот перечень с разной частотой встречается в разных возрастных категориях детей, чтобы прикинуть наиболее вероятные для возраста вашего пациента диагнозы. Посмотрите на второй слайд, его я не переводил, но диагнозы очень понятны и на английском, думаю. Один из вариантов алгоритма действий врача первичного звена, столкнувшегося с изолированной гипертрансаминаземией, прекрасно систематизирован в этом алгоритме (см третий слайд). Он мне настолько понравился, что я перевел его вручную (см четвертый слайд). Я взял этот алгоритм из этой работы: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9877494/ Авторы предполагают, что глубже этого алгоритма педиатр или врач общей практики копать не станет, передаст узким спецам. Но я бы еще добавил, что если педиатру у ребенка с повышенными трансаминазами мерещится целиакия - он может сам назначить IgG и IgA к тканевой трансглутаминазе, а также общий уровень IgA. Если педиатру мерещится муковисцидоз - потовую пробу. Если мерещится болезнь Вильсона - кровь на церулоплазмин. Если мерещатся вирусные гепатиты - кровь на маркеры вирусных гепатитов. И если мерещатся воспалительные заболевания кишечника - фекальный кальпротектин (только помним, что у здоровых детей нередко завышен показатель кальпротектина, и уровни ниже 700 мкг/г почти всегда связаны с неспецифическими причинами, а вовсе не с ВЗК). Остальные диагнозы из этого перечня простых скринингов не имеют, требуют детального дифдиагноза (там уже узкие специалисты открывают свои свои блок-схемы по тактике, и разбираются), при подозрении на них лучше сразу передавать по профилю. § Чтобы лучше разобраться в этой теме, прочтите эти статьи (фуллтексты бесплатно в общем доступе): https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9877494/ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2066067/ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5719197/ https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2017/1201/p709.html

Пост про изолированное повышение трансаминаз (коллегам) Два или три раза за всю практику сталкивался с такой клинической загадкой: у ребенка повышена АСТ до 2-5 норм, но жалоб, симптомов и физикальных находок нет, а остальные печеночные показатели и другие анализы в норме. Одного такого пациента вел несколько лет (АСТ колебалась от 90 до 200 Ед/л, при верхнем рефференсе 40 Ед/л), остальные были у меня мимоходом. Когда повышение трансаминаз серьезнее (я видел трансаминазы до 3000 - 5000 Ед/л, при гепатитах А и механических холестазах), или когда оно неизолированное (вместе с КФК у пациента с миодистрофией Дюшенна, или вместе с билирубином при вирусном гепатите и тд) - ситуация проще. Но что делать, когда трансаминазы повышены совсем немного, а все остальные показатели в норме; и здоровым не назовешь, и болезнь непонятна. Еще тогда хотел оформить мысли по таким детям в отдельный пост (с подобным могут сталкиваться многие врачи), но руки не дошли. Сейчас с таким же вопросом ко мне обратилась коллега (АСТ 200 у бессимптомного и, в остальном, здорового ребенка), снова поднял дифдиагностические статьи по этой теме, и хочу все же дописать этот пост. § Сперва давайте освежим матчасть, вспомним что мы имеем в виду, говоря “печеночные показатели в крови”: 1) Маркеры цитолиза (разрушения гепатоцитов): аспартатаминотрансфераза (АСТ) и аланинаминотрансфераза (АЛТ) Аминотрансферазы (трансаминазы) — это внутриклеточные ферменты, которые в разных пропорциях обнаруживаются в различных тканях и обычно в низких концентрациях обнаруживаются в плазме. АСТ обнаруживается в порядке убывания концентрации: в печени, сердце, скелетных мышцах, почках, мозге, поджелудочной железе, легких, лейкоцитах и ​​эритроцитах, а ее период полураспада в кровотоке составляет около 17–18 ч. АЛТ обнаруживается в гепатоцитах, и в очень низких концентрациях в тканях за пределами печени, что делает этот фермент более специфичным для выявления поражений печени. Ее период полураспада больше, чем у АСТ (45–47 ч). В клинических условиях их повышение происходит из-за утечки фермента после повреждения клеток или изменения проницаемости клеточной мембраны в этих тканях. Таким образом, этиология может быть широкой, от печеночной до внепеченочной, от транзиторной (самопроходящей) до хронической болезни печени. Кроме того, степень повышения АСТ и АЛТ не всегда коррелирует со степенью гепатоцеллюлярного повреждения. 2) Маркеры холестаза (нарушения оттока желчи): билирубин, желчные кислоты, щелочная фосфатаза (ЩФ) и гамма-глутамилтрансфераза (ГГТ) Неконъюгированный (непрямой) билирубин — это продукт распада гема, который транспортируется в печень и конъюгируется UDP-глюкуронилтрансферазой в водорастворимую форму — конъюгированный (прямой) билирубин, который далее секретируется через канальцевую мембрану в желчь. Увеличение конъюгированного билирубина обусловлено снижением его выделения в желчь и утечкой из гепатоцитов в сыворотку крови; и может быть результатом повреждения канальцевой мембраны гепатоцитов, повреждения канальцев и/или обструкции внепеченочных желчных протоков. ЩФ — это фермент, который отвечает за транспортировку метаболитов через клеточную мембрану. В нормальных условиях она преимущественно печеночного и костного происхождения. Повышение уровня ЩФ может указывать на некоторые печеночные и внепеченочные патологические процессы (а может и не указывать: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3667036/ ) При гепатобилиарных заболеваниях повышение уровня ЩФ является результатом ее повышенного синтеза de novo в печени с последующим выбросом в кровоток. Задержанные желчные кислоты, по-видимому, играют центральную роль в этом процессе.